様式第２号（第５条関係）

誓約書兼同意書

　私（当社）は、筑前町貨物運送事業者支援金の交付申請にあたり、次の事項について誓約及び同意します。
　なお、誓約及び同意の内容に偽りがあった場合は、支援金の交付決定の取り消し及び返還に異議なく応じます。

【誓約事項】
　１．交付対象要件を満たしていること。
　２．町税において滞納がないこと。
　３．添付書類等の内容に虚偽がないこと
　４．不正受給が判明した場合には、筑前町貨物運送事業者支援金交付要綱に従い支
援金の返還等を行うこと。
　５．交付申請は１回に限ること。

【同意事項】
　当社は筑前町貨物運送事業者支援金における申請内容の審査に必要な本店及び営業所の所在地、町税の賦課及び納付状況等の情報について、町が調査することに同意します。

令和　　年　　月　　日

筑前町長　　宛

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
企業名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　㊞