様式第１号（第５条関係）

　　年　　月　　日

筑前町長　　宛

所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
申請者　代表者名　　　　　　　　　　　　　　㊞
担当者名
電話番号

筑前町貨物運送事業者支援金交付申請書

支援金の交付を受けたいので、筑前町貨物運送事業者支援金交付要綱第５条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１　支援金申請額
交付対象車両の種類
（該当するものに☑）	１台あたりの金額
（Ａ）	申請車両台数
（Ｂ）	申請額
（Ａ）×（Ｂ）	
□	貨物自動車運送事業に使用する車両	20,000円	台	円	
□	貨物軽自動車運送事業に使用する車両	10,000円	台	円	
合　　　　計	円	

２　添付書類
　・誓約書兼同意書（様式第２号）
　・筑前町貨物運送事業者支援金交付対象車両一覧（様式第３号）
・貨物自動車運送事業の場合は、事業許可書又は更新許可証等の写し
・貨物軽自動車運送事業の場合は、事業経営届出書又は事業経営変更届出書の写し
・事業に使用する車両の台数を確認できる書類（車検証の写し等）
・直近の確定申告書の写し
・その他町長が指示するもの