様式第１号（第２条関係）
年　　月　　日
筑前町長　宛
住所		
保護者名		(続柄：　　　)	
連絡先		
学童保育所入所申請書
筑前町学童保育所条例施行規則第２条に基づき、次のとおり申請します。
入所児童	（ふりがな）	男・女	生年月日	　　　年　　月　　日	
			学　　年	学年	※入所希望年度においての学年	
	□三輪小学校　　□東小田小学校　　□中牟田小学校　　□三並小学校	
入所申請	施設	□みわっ子SUN2クラブ(三輪小)
□すくすくクラブ(中牟田小)	□のびのびクラブ(東小田小)
□みなみにこにこクラブ(三並小)	
	期間	□通年
□夏休み	年　　月　　日	～	年　　月　　日	
世帯の状況	家族の氏名
（児童本人は除く）	年齢	続柄	勤務先又は学校等
勤務時間	勤務先の住所
電話番号	
						
				：　　～　　：	℡	
						
				：　　～　　：	℡	
						
				：　　～　　：	℡	
						
				：　　～　　：	℡	
						
				：　　～　　：	℡	
						
				：　　～　　：	℡	
※　申請書は児童一人につき１枚提出してください。
※　児童が利用する学童保育所は、原則として、通学する小学校の学童保育所となります。
※　世帯状況は、同居家族全員を記入して下さい。
※　この申請書は受領後、学童保育所支援員に渡します。
申請書にご記入いただきました個人情報につきましては、学童保育事業以外には使用いたしません。