様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　
　　筑前町長　宛
　（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所住所　
屋号又は会社名　
氏名又は代表者名			　　　印
（代表者の生年月日	　　　　年　　月　　日）
電話番号　

筑前町新規創業資金等借入者支援補助金交付申請書

　　　　年度筑前町新規創業資金等借入者支援補助金の交付を受けたいので、筑前町新規創業資金等借入者支援補助金交付要綱第５条の規定により関係書類を添えて、次のとおり申請します。
なお、補助金交付決定を受けたときは、金融機関その他の関係機関に対し、私の資金の繰上げ返済、借換え等の状況について調査することにつき、同意します。

１．補助金の種類
□　信用保証料補助金
□　利子補給補助金

２．補助金申請額	　　　　　　　　　　円

３．添付書類
　＜信用保証料補助金＞
　（１）　様式第１号別添１（信用保証料補助金明細書）
　（２）　前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類
＜利子補給補助金＞
（１）　様式第１号別添２（利子補給補助金明細書）
　（２）　金融機関等による利息計算書
　（３）　前号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類

様式第１号別添１

信用保証料補助金明細書

事業所住所		
屋号又は会社名		
氏名又は代表者名		

保証料明細証明書（金融機関証明欄）	
融資の種類
該当するものに☑	□　福岡県中小企業融資制度（新規創業資金）
□　福岡県信用保証協会（□ 創業等関連保証　　□ 創業関連保証）	
保証番号	融資額	保証料率	保証料	
	円	％	円	
融資期間	保証料支払日	
自	年	月	日	年間		年	月	日	
至	年	月	日						
上記のとおり徴収したことを証明します。	
年　　月　　日	
（金融機関名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　	

様式第１号別添２

利子補給補助金明細書

事業所住所		
屋号又は会社名		
氏名又は代表者名		

利子の支払いに関する明細証明書（金融機関証明欄）	
融資の種類
該当するものに☑	□　福岡県中小企業融資制度（新規創業資金）
□　福岡県信用保証協会（□ 創業等関連保証　　□ 創業関連保証）
□　日本政策金融公庫　　□ 新規開業資金　　□ 再挑戦支援資金
□ 女性、若者／シニア起業家支援資金	
融資額	借入利率	12カ月間の利子の合計額	
円	％	円	
融資期間	12カ月目の利子支払日	
自	年	月	日	年間		年	月	日	
至	年	月	日						
上記のとおり徴収したことを証明します。	
年　　月　　日	
（金融機関名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞