様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日

筑前町長　　宛

申請者		
団体名称		

筑前町合併20周年記念町民提案事業補助金交付申請書

筑前町合併20周年記念町民提案事業の実施において補助金の交付を受けたいので、筑前町補助金等交付条例（平成17年筑前町条例第47号）第４条の規定により、次のとおり申請します。

１　事業の名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　
　

２　事業に要する経費	　　　　　　　　　円

３　補助金申請額	　　　　　　　　　円

４　添付書類
事業計画書及び収支予算書（別添１）
団体の役員名簿及び組織図
その他町長が必要と認める書類

様式第１号別添（第６条関係）

１．事業計画
事業の名称		
団体の名称		
代表者氏名		
所在地		団体の主たる事務所
又は代表者の住所	
担当者氏名		担当者連絡先		
事業の概要		

２．収支予算
【収　入】
項　目	金　額	摘　要	

			
			
【支　出】
項　目	金　額	摘　要