公文書開示請求書

年　　月　　日

（宛先）
実施機関名をいれてください(ホームページ参照)

請求者　郵便番号　
住所　
氏名　
電話番号　
（法人その他の団体の場合）
担当者　　　　　　　　連絡先　

　筑前町情報公開条例第６条第１項の規定により、次のとおり公文書の開示を請求します。

開示を請求する公文書の件名又は内容	　	
開示の方法	　１　閲覧　　　２　写しの交付　　　３　視聴
　　（希望するものを○で囲んでください。）	
開示の目的		
　
（注意）
　１ 請求者の氏名及び住所は、法人その他の団体にあっては、その名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名を記入してください。
　２ 請求者が法人その他の団体の場合は、連絡可能な方の氏名及び電話番号を必ず記入してください。