（表）

　　　年　　月　　日

（町機関の長）

請求者（本人・法定代理人・任意代理人）　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　住　所　〒　　－　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　

保有個人情報訂正請求書

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第91条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。

開示を受けた年月日	　　　　年　　　月　　　日	
開示決定通知書の文書番号及び決定日	文書番号：
開示決定日：　　　　年　　月　　日	
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等	
	
訂正請求の趣旨及び理由	（趣旨）

（理由）

※	請求には、裏面の本人確認書類等が必要です。

（裏）

（本人確認書類等）

※１　該当するものにチェックをいれてください。

※２　法定代理人及び任意代理人は「代理人確認書類」と「代理人資格確認書類」の両方を提示又は添付してください。

※３　郵送により請求する場合、以下の「本人・代理人確認書類」の写し、「代理人資格確認書類（原本・30日以内に作成されたもの）」に加えて、「請求者の住民票の写し等（原本・請求する日前30日以内に作成されたものに限る。）」を添付してください。

請求者の区分	請求者の本人確認書類等	
□	本人	本人確認書類（請求者と同一の氏名・住所又は居所が確認できるもの）
□運転免許証　□個人番号カード　
□健康保険証　□在留カード・特別移住者証明書
□その他（　　　　　　　　　　）	
□	法定代理人	本人の状況　　□未成年者（　　年　　月　　日生）
□成年被後見人
本人との関係　（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	代理人確認書類
□運転免許証　□個人番号カード　
□健康保険証　□在留カード・特別移住者証明書
□その他（　　　　　　　　　　　　　　）
代理人資格確認書類（原本・30日以内に作成されたもの）
□戸籍謄抄本　□成年後見登記の登記事項証明書　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
□	任意代理人	代理人確認書類
□運転免許証　□個人番号カード　
□健康保険証　
□在留カード・特別移住者証明書
□その他（　　　　　　　　　　　　　　）
代理人資格確認書類（原本・30日以内に作成されたもの）
□委任状（委任者の運転免許証、個人番号カードの写し等を添付）
□委任状（委任者の印（実印）、印鑑登録証明書）