委　任　状
（個人情報に係る利用停止請求用）

（代理人）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。

記
１　個人情報の利用停止請求を行う権限
２　利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
３　利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
４　利用停止請求に係る個人情報の利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る個人情報を利用停止しない旨の決定通知をうける権限

　　　　年　　月　　日
（委任者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
連絡先電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
※１　委任者氏名は、委任者本人が署名してください。
委任者が自ら署名することが困難な場合は、記名押印してください。
※２　以下のいずれかの措置をとってください。
①　委任者の印を実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に
作成されたものに限る。）を添付する。
②　委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等
本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。