様式第８号（第15条関係）

年　　月　　日

筑　前　町　長　　宛

申請者	住所		
	氏名	㊞	
	電話番号		

筑前町老朽危険空家除却促進事業費補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付　　　第　　号で額の確定通知があった補助金について、筑前町老朽危険空家除却促進事業費補助金交付要綱第15条の規定により、次のとおり請求します。

１．請求する補助金の額	　　　　　　　　　　　円

２．振込先口座情報
金融機関名		支店名		
口座種別	□普通　□当座	口座番号								
口座名義	(ｶﾅ)	
		
※口座の写しを添付してください。