様式第６号（第12条関係）

年　　月　　日

筑　前　町　長　　宛

申請者	住所		
	氏名		
	電話番号		

筑前町老朽危険空家除却促進事業費補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付　　　第　　号で交付決定のあった補助金について、事業が完了したので、筑前町老朽危険空家除却促進事業費補助金交付要綱第12条の規定により、関係書類を添えて次のとおり報告します。

１．補助対象空家の所在地及び所有者等
所在地：筑前町
所有者等：

２．補助対象工事実績額	　　　　　　　　　　　　　　円

３．事業完了年月日	　　　　年　　　月　　　日

添付書類
(1)　工事請負契約書の写し
(2)　工事完了写真
(3)　工事代金領収書の写し
(4)　その他町長が特に必要と認める書類