様式第１号（第８条関係）

年　　月　　日

筑　前　町　長　　宛

申請者	住所		
	氏名		
	電話番号		

筑前町老朽危険空家除却促進事業費補助金交付申請書

このことについて、補助金の交付を受けたいので、筑前町老朽危険空家除却促進事業費補助金交付要綱第８条の規定に基づき、次のとおり申請します。

１．空家所在地	筑前町	
２．空家所有者		
３．所有者との続柄	□本人　□相続人
□その他（　　　　　　　　　）	
４．補助対象事業費	　　　　　　　　　　　　　円	
５．補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　円（千円未満切捨て）	
※補助交付申請額は補助対象事業費に２分の１を乗じた額（50万円を上限とする。）

添付書類
(1)　実施計画書（別紙１）
(2)　工事見積書（内訳明細の付いたもの）
(3)　現況写真
(4)　土地及び建物の登記事項証明書
(5)　相続関係が分かる書類（申請者と所有者が異なる場合）
(6)　誓約書（別紙２）
(7)　その他町長が必要と認める書類